| Lp. | KOD produktu | Nazwa | Cena jednostkowa | Ilość | Wartość zł |

Podane poniżej dane powinny być zgodne z danymi podanymi na przelewie.
Wypełnienie pól IMIĘ i NAZWISKO lub NAZWA FIRMY oraz ADRES, TELEFON jest konieczne.
| IMIĘ: | |
| NAZWISKO: | |
| FIRMA: | |
| ADRES: | |
| KOD: |
MIEJSCOWOŚĆ: |
| NIP: | |
| e-mail: | |
| TELEFON: | |
| Proszę o przygotowanie faktury VAT | |
| Akceptuję się treść regulaminu wraz z zapisami dotyczącymi mojego prawa odstąpienia od umowy - regulamin | |
| Wyrażam zgodę na przesyłanie przez activia.sgl.pl na mój e-mail informacji marketingowych i handlowych (w tym poprzez używanie telekomunikacyjnych urządzeń końcowych i automatycznych systemów wywołujących zgodnie z ustawą z dnia 16 lipca 2004 rok - Prawo telekomunikacyjne). | |
| UWAGI : | |
|
Nr IP Twojego komputera:
216.73.216.191 Pobierasz internet od hosta: 216.73.216.191 transakcja z obowiązkiem zapłaty |
|